Meine Geschichte... mit offenem Ende: Antrag, Widerspruch, Sozialgericht

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    • Meine Geschichte... mit offenem Ende: Antrag, Widerspruch, Sozialgericht

      Ich, männlich, fast 40 Jahre alt.

      Im 1. Quartal 2018 kümmerte ich mich intensiver um meine seit ca. 5 Jahren bestehenden Rückenschmerzen verursacht durch Muskelverkrampfungen/Verspannungen Ursache ist eine sogenannte "Spondylarthrose", also Arthrose in der Wirbelsäule. Ich bin ausserdem nach Morddrohungen und einem Mordanschlag auf mich psychisch etwas angeschlagen. (Diagnose PTBS, Ein und Durchchlafstörungen...)

      Traumatherapie war laut Psychotherapeut aber in meinem Fall nicht nötig/angeraten.

      Ein relativ renommierter Privatarzt der mir empfohlen wurde verschrieb mir irgendwann medizinisches Cannabis, da ich mit den Nerven nur noch fertig war und überwachte die Medikation mit Rücksprache auch mit meinem Hausarzt.

      Zusammen mit meinem Hausarzt habe ich dann etwas später bei der Krankenkasse den Antrag auf Kostenübernahme vorbereitet und gestellt. Mein Arzt hatte da bisher keine Erfahrung, aber hat mich irgendwann unterstützt nachdem er gemerkt hat das es wirklich eine spürbare Verbesserung eintrat und selbst der Psychotherapeut dauerhafte Schmerzmitteleinnahme als schlimmeres Übel ansah.

      Ich bin auch in schmerztherapeutischer Behandlung, und habe andere kleinere Probleme die aber zu vernachlässigen sind. Die relevanten gesicherten Diagnosen, für die ich auch Atteste habe:

      Chronischer Schmerzpatient, LWS Syndrom, Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren, Schlafstörung, Posttraumatische Belastungsstörung.


      Die Kasse hat meinen Antrag nicht innerhalb der gesetzlichen Fristen bearbeitet, die Genehmigungsfiktion trat ein und ich habe sofort einen befreundeten Anwalt eingeschaltet. Der Widerspruch wurde abgelehnt, und die Gehnemigungsfiktion "zurückgenommen". Die Fiktion wird überhaupt nicht angezweifelt, aber die begründen die Rücknahme dadurch dass ich keinen Anspruch hätte weil ja keine Genehmigung vorliegt. Das ergibt für mich und den Anwalt überhaupt keinen Sinn. Der Anwalt hat Klage vor dem Sozialgericht ca. Mitte letzten Jahres eingereicht, und dann hat es erst mal gedauert.

      Mittlerweile hat das Gericht die Unterlagen von allen Ärzten eingefordert, dass heisst 4 Ärzte haben mir bzw. dem Gericht insgesamt ca. 30 Seiten an Attesten/Stellungnahmen vorgelegt. Bei der Frage ob es sich um eine schwerwiegende Erkrankung handelt, die die Lebensqualität negativ beinträchtigt haben alle 4 ärtze ja gesagt, mit unterschiedlichen Begründungen. Es handelt sich um einen Psychotherapeuten, einen Hausarzt, einen praktischen Arzt, Schmerztherapeut/Anästhesisten.

      Daraufhin hat die Krankenkasse Ende letzten Jahres mitgeteilt dass sie dem MDK jetzt noch mal alles vorlegen und man sich bitte etwas gedulden soll. Das ist mittlerweile aber auch schon wieder über einen Monat her. Seitdem kam nix neues.

      Sollte sich hier etwas neues spannendes ergeben, informiere ich euch. airborne


      Vergessen: Die besondere Situation bei mir ist dass ich (noch) berufstätig bin und deshalb alle Gerichtskosten selbst zahle, glücklicherweise hilft mir der Anwalt da weiter. Eine einstweilige Anordnung kam deshalb auch nicht in Frage, da kein Anordnungsgrund gegeben ist. Ich verdiene leider genug, dass das Gericht sagen würde ich kann die Medizin erst mal selbst zahlen.

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    • Ja, genau das war auch ein Kritikpunkt. Die haben nicht mal die Anklage richtig gelesen, weder Richter noch die Beklagte. Bis heute gab es keine Stellungnahme zu den Vorwürfen bzw. der Frage wie die Fiktion Rücknahme legal sein knan wenn der Antrag legitim (Das heisst nicht rechtswidrig) war.

      Ein Netter Spruch der KK war: der Verwaltungsakt der Rücknahme würde den niedriger stehenden Verwaltungsakt der Genehmigungsfiktion aufheben und deshalb wäre da so ok. grumble topicclosed

      Der Anwalt ist jedenfalls total darauf aus der Krankenkasse eine sehr teure Abfuhr zu erteilen, und er will sogar in die Berufung gehen falls das nötig wird. Ich hoffe dass es soweit nicht kommt. hmm
    • Bist aber nicht bei der Barmer oder? Komischerweise sind die nach dem Brief vom Sozialgericht sofort eingeknickt und haben ein Schuldeingeständniss gemacht. Es ist immer wieder dieselbe masche,zum kotzen. In unserem Forum haben wir so viele Traurige Geschichten die das Bild des Gesetzes widerspiegelt, aber wen interessiert es. Einfach nur noch Traurig. Fiktion ist Fiktion laut Gesetz aber wen kümmert schon das Gesetz.- ich wünsche euch allen viel Kraft und hoffe das die Gerechtigkeit am Ende siegt.
      It is no measure of health to be well adjusted to a profoundly sick society
    • @vaporo Doch, Barmer. ^^


      @Duck :

      Ja, genau das war auch ein Kritikpunkt. Die haben nicht mal die Anklage richtig gelesen, weder Richter noch die Beklagte. Bis heute gab es keine Stellungnahme zu den Vorwürfen bzw. der Frage wie die Fiktion Rücknahme legal sein kann wenn der Antrag legitim (Das heisst nicht rechtswidrig) war.

      Ein netter Spruch der KK war: der Verwaltungsakt der Rücknahme würde den niedriger stehenden Verwaltungsakt der Genehmigungsfiktion aufheben und deshalb wäre da so ok.

      Ich habe später beim Bundesversicherungsamt Beschwerde eingelegt, die wurde zwar behandelt aber die Antwort war dass die Fiktion momentan kontrovers diskuttiert wird und es keine eindeutige rechtliche Regelung gibt. Sie werden aber weiter meinen Fall beobachten und im Fall der Fälle ihre Richtlinien/was auch immer anpassen. Na wer das glauben soll...

      Der Anwalt ist jedenfalls total darauf aus der Krankenkasse eine sehr teure Abfuhr zu erteilen, und er will sogar in die Berufung gehen falls das nötig wird. Ich hoffe dass es soweit nicht kommt.
    • @vaporo Genau, hier sogar ein original Auszug von der Rücknahme:

      "Über Ihren Antrag wurde nicht rechtzeitig innerhalb der Wochenfrist entschieden. Mit diesem Schreiben wird die aufgrund des Ablaufs der Bearbeitungsfrist nach § 13 Abs. 3a SGB V eingetretene fiktive Genehmigung Ihres Antrages auf Versorgung mit Cannabisblüten nach §45 SGB X aufgehoben"

      Dann kommt noch das bla bla von wegen das öffentliche Interesse an der Gesetzmäßigkeit der Verwaltung überwiegt ihr Interesse an der materiell-rechtlich unberechtigten Leistung...
    • Also wie bei mir. Nur das §45 bei uns nicht zieht oder hast Du und oder dein Arzt die Unterstützung untersagt oder ach lest doch selber §45...

      Die können die Fiktion nicht mit §45 widerrufen. Das ist doch längst geklärt, ich muss mal das URteil suchen und schau noch mal in meine Unterlagen. Ich kann auch noch mal meine Anwalt kontaktieren. Bin hier nebenbei am KOchen, ich schau später mal-
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    • vaporo schrieb:

      Also wie bei mir. Nur das §45 bei uns nicht zieht oder hast Du und oder dein Arzt die Unterstützung untersagt oder ach lest doch selber §45...

      Die können die Fiktion nicht mit §45 widerrufen. Das ist doch längst geklärt, ich muss mal das URteil suchen und schau noch mal in meine Unterlagen. Ich kann auch noch mal meine Anwalt kontaktieren. Bin hier nebenbei am KOchen, ich schau später mal-
      ich bin auch verwirrt weil hast du die bedroht bestochen oder so was ? weil die anderen punkte 2-4 von 45 treffen null zu bei dir daher was sind das für leute die den da reinschreiben ..
      Eh wenn du schon bestechen tust dann mal bitte bei den großen firmen (sry nur ein kleiner scherz)
      was für ein witz..."nur unter den Einschränkungen der Absätze 2 bis 4 ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft oder für die Vergangenheit zurückgenommen werden."

      beste finde ich ist die fuß noten im online(nicht amtlichen) verzeichnis



      XYZ schrieb:

      (+++ § 45: Zur Nichtanwendung vgl. § 108 Abs. 2 Satz 3 SGB 6 +++)
      (+++ § 45 Abs. 2: Zur Nichtanwendung vgl. § 44a SGB 12 F. 22.12.2016 +++)
      das ist doch so eine verarschung am herren selber sry...
    • Die haben sich auf den §45 berufen und begründeten dies mit Soziales gemeinwohl gegenüber den anderen versicherten etc. . Aber das geht halt nicht, hier ein alter link den ich auf die schnelle gefunden habe: blog.hartmann-rechtsanwaelte.d…tion-durch-krankenkassen/

      Bis ich alle sachen gefunden habe kann es noch dauern


      Aus welchem Bundesland kommst du Zero?
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    • Berlin

      Ja, den link kenne ich auch. Ich denke auch dass ich hoffentlich bald mehr erfahre, der Anwalt hat jetzt jedenfalls richtig Druck gemacht.

      P. S. Genau zu diesem Urteil hat z. B. BVA die Ansicht dass die neueren urteile das wieder legen weil es doch aktuell z. B. Den Fall mit Rücknahme einer Fiktion gibt (Hilfsmittel) was ein neueres Urteil ist. Ist auch egal, ich denke die wissen ganz genau was sie da abziehen...

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    • Hier mal ein Auschnitt der Anklageschrift meines Anwaltes. Unten Fettgedruckt wird auf §45 eingegangen. KP ob Dir das was bringt aber ich poste es trotzdem. Müsste doch in Berlin genauso Rechtens sein wie in Niedersachsen. Bin so wütend das die Barmers immer noch Ihr spiel weiter spielen.

      Rechtliche Würdigung

      Der Anspruch des Klägers ergibt sich aus der fingierten Genehmigung nach § 13 Abs.
      3a S. 6 SGB V.
      Eines weiteren Vorverfahrens bedurfte es entgegen der fehlerhaften
      Rechtsbehelfsbelehrung der Beklagten im Bescheid vom 19.12.2017 nicht.
      Über die Rechtmäßigkeit eines Aufhebungsbescheids nach § SGB_X § 45 SGB X bzgl.
      einer gem. § SGB_V § 13 Abs. SGB_V § 13 Absatz 3 a SGB V eingetretenen
      Genehmigungsfiktion kann nach § SGG § 96 Abs. SGG § 96 Absatz 1 SGG analog in

      dem Klageverfahren des Versicherten auf Gewährung der Sachleistung (Leistungsklage) entschieden werden, ohne dass zu dem Rücknahmebescheid noch ein Vorverfahren nach § SGG § 78 SGG durchzuführen ist (SG München, Urteil vom
      16.6.2016 – S 7 KR 409/15 – NZS 2016, S. 788).
      Der Anspruch ergibt sich aus der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V.
      Die Beklagte geht mit Bindungswirkung für sich selbst davon aus, nicht rechtzeitig
      innerhalb der 3-Wochen-Frist entschieden zu haben, sodass die Genehmigungsfiktion
      eingetreten ist. Offensichtlich hat die Beklagte auch nicht innerhalb der äußersten Frist, nämlich der
      5-Wochen-Frist, entschieden.
      Die Beklagte hat dem Kläger nicht mitgeteilt, dass die 5-Wochen-Frist gilt.
      In der Gesetzesbegründung heißt es dazu:
      »Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des
      Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung, für erforderlich hält, hat sie
      diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu
      informieren, damit diese wissen, ob die Drei-Wochen-Frist oder die Fünf-
      Wochen-Frist gilt.« (BT-Drs 17/10488, Seite 32)

      Der Antrag ist am 25.8.2017 bei der Beklagten eingegangen. Fristablauf für die 3-
      Wochen-Frist war damit der 15.9.2017. Die 5-Wochen-Frist würde den Fristablauf
      verschieben auf den 29.9.2017.
      Das Datum vom 5.10.2017 macht fälschlicherweise aus der 5-Wochen-Frist von
      Anfang an eine unangemessene 6-Wochen-Frist.

      Darüber hinaus lag nicht ein hinreichender Grund für die Überschreitung der Frist vor.
      Denn laut Schreiben vom 20.9.2017 seitens der Beklagten lagen alle erforderlichen
      Unterlagen vor, um anscheinend eine abschließende Entscheidung zu treffen. Ein
      solches vorheriges Anfordern von Unterlagen kann jedoch kein hinreichender Grund sein für eine angebliche Entscheidung in der Sache selbst, wenn MDK und Beklagte später doch aufgrund der Nichterweislichkeit wegen fehlender Unterlagen (non-
      liquet) entscheiden – ohne überhaupt weitere fehlende Unterlagen anzufordern. Der
      Kläger ist seiner Mitwirkungspflicht nachgekommen.
      Der ausgefüllte ärztliche Fragebogen vom 11.9.2017 und die mit dem Antrag
      eingereichte ärztliche Bescheinigung und die ärztliche Verordnung ließen darüber
      deutlich erkennen, dass völlig klar die Voraussetzungen vorliegen und die
      angestrebte Therapie innerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen
      Krankenversicherung stattfinden soll.
      Die Voraussetzungen für eine Rücknahme nach § 45 SGB X liegen nicht vor.
      Eine Rücknahme würde voraussetzen, dass eine (fiktive) Leistungsbewilligung von
      Beginn an rechtswidrig gewesen wäre, weil kein materiell-rechtlicher Anspruch auf die
      genehmigte Leistung bestand.
      Aber von einer von Beginn an vorliegenden Rechtswidrigkeit geht die Beklagte noch
      nicht einmal selbst aus, weil sie im streitgegenständlichen Widerspruchsbescheid die
      Cannabisblüten zugestanden hat. Für eine Aufhebung ist damit kein Raum.
      Auch für eine auf der Aufhebung aufbauende Befristung besteht kein Spielraum.



      It is no measure of health to be well adjusted to a profoundly sick society
    • Du sagst es :

      "Eine Rücknahme würde voraussetzen, dass eine (fiktive) Leistungsbewilligung von
      Beginn an rechtswidrig gewesen wäre, weil kein materiell-rechtlicher Anspruch auf die
      genehmigte Leistung bestand."


      Und genau darauf beruft sich die Barmer. Siehe oben... :(

      Ja, der Anwalt hat das schon alles durchgekaut und wie gesagt kam überhaupt kein Statement bis auf die Rückmeldung vom Gericht dass die Beklagte jetzt erneut zur Prüfung an den MDK gibt.
      Das ist dann das dritte mal seit Antragstellung, weiss nicht was die da machen. Wenn die erneut behaupten ich hätte keinen Anspruch, haben die wohl einfach Spass daran oder können nicht richtig lesen. Ich nehme es teils mit Humor, einer Prise Frustration und Gleichgültigkeit.

      Meinetwegen können sie mich gerne ablehnen, dann wird es aber erst richtig unlogisch da bei mir die Fiktion eingetreten ist und ich mittlerweile eigentlich die letzten medizinischen Zweifel ausgeräumt haben müsste. Wie gesagt sind 4 Ärzte damit einverstanden, es wurde aufgelistet dass ich die klassischen Medikamente nicht nehmen kann bzw. die nicht helfen und bisher Cannabis den besten Therapieerfolg gezeigt hat und das ohne grössere Nebenwirkungen. Aktuell bekomme ich z.b. Codein, vorher Tramadol, ist aber beides nicht toll. Durch Cannabis kann ich das Gift massiv reduzieren und mir geht es auch psychisch besser. pump
    • Ja, einen Teil der Anwaltskosten musste die Barmer sogar schon bezahlen. Der Widerspruch war laut Gericht so komplex dass das gericht gesagt hat das hätte kein Laie (Ohne Anwalt) verstehen können.

      Und wie es jetzt weiter geht ist unklar, aber ich muss erst mal nichts zahlen. Der Anwalt ist scheinbar so überzeut dass er / ich im Recht sind dass er sich keine Sorge macht. hmm

      Interessant ist auch das wir bisher nix von der Rechtsabteilung mitbekommen haben, da steht immer nur der Vorstand/Assistenz etc. Bisher kein Anwalt der Beklagten der irgendwie was sinnvolles beigetragen hätte. Möglicherweise ist das auch Teil des Problems, würden die echte Anwälte einschalten würden die vielleicht nicht auf so verrückte Ideen kommen wie irgendeine Sekretärin des Vorstands. modo