Meine Geschichte... mit offenem Ende: Antrag, Widerspruch, Sozialgericht

    • PatientZero schrieb:


      Auch wenn das alles so nicht schön ist, der Anwalt ist super und er hat Recht das ist einfach eine Verarsche. Allein der Vorschlag der Barmer auf das BSG Urteil zu warten ist eigentlich total weltfremd. Die müssen einfach anhand der jetzigen Lage entscheiden.
      Das ist nicht weltfremd das nennt man auf Zeit spielen, ist reine Hinhaltetaktik, wahrscheinlich funktioniert es auch noch bei genügend Leuten, die sich z.B. keine Anwalt leisten können.
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      :weed3: Trees4Life #420
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    • Das Gericht hat jetzt eine "Beweisanordnung" geschickt, ich werde gebeten mit einem externen Gutachter zu kooperieren. Alleine weil das Gericht bereits 4 Aussagen/Stellungnahmen von meinen Ärzten hat, und es eigentlich beim Prozess um die Genehmigungsfiktion geht ergibt das aber überhaupt keinen Sinn.

      Der Gutachter wird beauftragt die "voherigen Gutachten/Stellungnahmen und medizinische Aussagen kritisch zu würdigen" , heißt für mich soviel wie: Wir glauben ihm und den ganzen Ärzten nicht.

      Desweiteren nervt die Kasse rum dass es bei PTBS nicht genug indiziert sei, die anderen Krankheiten erwähnen sie aber bewusst nicht. (Schlafstörungen / LWS)

      Ich wäre so dumm gewesen und hätte mich darauf eingelassen, also wäre zu diesem Begutachtungstermin erschienen. Mein Anwalt hat sich aber erst mal über den Gutachter informiert, und siehe da: es wurden in der Vergangenheit bereits mehrfach Befangenheitsanträge gegen diesen Prof. Dr. Gutachter gestellt, und sind auch durchgegangen.

      Es gibt einen Artikel der ziemlich genau die Machenschaften dieses Doktors bzw. der Kasse beschreibt, es gibt ein "Netzwerk" aus Gutachtern die immer nur im Sinne der kasse entscheiden, das ist an verschiedenen Stellen bereits bekannt geworden.




      Fazit, hier die Stellungnahme meines Anwalts zu der Beweisanordnung. Wir fordern einen schnellen Prozess & keine Verzögerung mehr. Wenn die gegen mich entscheiden ist es halt so...


      In dem Rechtsstreit XXXX XXX gegen Barmer:

      ist zur Beweisanordnung des Gerichts anzumerken, dass diese in ihrer weiten Form unzulässig und überflüssig ist. Eine Auseinandersetzung mit den Argumenten des Schriftsatzes vom 14.02.19 findet nicht statt, darin wurde erläutert, dass die Beklagte nur auf Zeit spielt und mit Pauschalerwägungen die Arztberichte angreift. Insbesondere ergibt sich aus dem zitierten Aufsatz, dass die Behandlung mit Cannabisblüten erfolgversprechend ist und z. B. in Nordamerika, auf dem Balkan, im Nahen Osten bzw. Israel mit großem Erfolg angewendet wird. Da die Beklagte den Aufsatz selber anführt, sind ihre Einwände gegen die hier diskutierte Therapie um so weniger nachvollziehbar.

      Im Fragenkatalog der Anlage der Beweisanordnung des Gerichts vom 15.02.19 sind Fragen wie „Weicht Ihre Beurteilung von den Angaben und Auffassungen der behandelnden Ärzte ab ?“ und „Welche Behandlungsalternativen stehen im Fall des Klägers noch zur Verfügung ?“ aufgelistet. Dies ist nicht zulässig. Im jetzigen Stadium, wo die Genehmigungsfiktion durch die Zustimmung der Beklagten eingetreten ist, dürfte es nur noch möglich sein – ähnlich wie im Unterhaltsrecht bei geänderter Einkommens-situation – aufgrund nachträglich eingetretener Ereignisse wie neuer und im Moment der Antragstellung nicht bekannter Behandlungsmethoden oder nachträglich eingetretener Verbesserung des Gesundheitszustandes des Mandanten die Entscheidung zu korrigieren.

      Alles andere hätte zur Folge, dass faktisch keine Frist gilt: Die KK könnte jedesmal, wenn ihrer Meinung nach der Arzt etwas falsch begutachtet oder ihr eine Methode nicht gefällt, auch noch nach Jahren die Fiktion, die dazu da ist, sie zu schnellem Handeln zu bewegen, einfach zurück nehmen. Sie hätte dann doch wieder so viel Zeit, wie sie will. Sie soll aber gerade nicht alles hinauszögern können.

      Die Entscheidung des BSG vom 06.11.18 (Az.: B 1 KR 13/17) ist falsch verstanden worden:

      Wenn darin steht, die – hier durch Gesetz – fingierte VA-Genehmigung sei zurücknehm-bar, widerrufbar, anderweitig aufhebbar und könne sich erledigen, so ist das nicht mit dem Argument möglich, die materiell-rechtlichen Anforderungen wären von Anfang an nicht gegeben gewesen, sondern nur in dem Sinne, dass der Kläger schon die Ausgangsvorrausetzungen wie Mitgliedschaft in der Krankenkasse, klar inhaltlich bestimmter Antrag nicht erfüllte oder eben wie dargestellt jetzt gesundet ist usw., hierzu führt das BSG wörtlich aus:

      Auch eine fingierte Erklärung Genehmigung – wie jene der Klägerin – bleibt wirksam, solange und soweit sie nicht zurückgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben oder auf andere Art und Weise erledigt ist. Sind Bestand oder Rechtswirkungen für den Adressaten erkennbar von vornherein an den Fortbestand einer bestimmten Situation gebunden, so wird sie gegenstandslos, wenn die betreffende Situation nicht mehr besteht.“.

      Mit diesem letzten Satz stellt das Gericht ausdrücklich auf dienachträglich eingetreteneErledigung ab. Ein Beispiel für eine Rücknahme liefert das Gericht nicht, wahrscheinlich hat es die Worte „zurückgenommen“ und „widerrufen“ im Satz davor nur floskelartig und unreflektiert mitverwendet (das ist die Standard-Formulierung zur Bestandskraft eines VA), denn eine Rücknahme (§ 48 VwVfG bzw. § 45 SGB X) setzt einen illegalen VA voraus, hier aber wurde der VA durch Gesetz automatisiert erlassen. Es handelt sich daher nicht um den Fall, dass ein Amtswalter (versehentlich) gegen das Gesetz verstößt, sondern das Gesetz selber wäre gesetzeswidrig, so dass die Anwendung des § 48 VwVfG bzw. § 45 SGB X – außer für den Fall des rückwirkenden Wegfalls der Rechtsgrundlage wie bei Verfassungswidrigkeit (BverfGE 84, 111; Kopp Ramsauer, VwVfG 9. Auflage, § 48 Rn. 57) – auf Fälle der gesetzlichen Fiktion nicht richtig passt. Das Gericht gibt letztlich selbst zu erkennen, dass es mit Rücknahme iSd § 48 VwVfG bzw. § 45 SGB X gegebenfalls fehlende Anspruchsvoraussetzungen des Antrags nicht gemeint hat, sondern allenfalls nachträgliche Änderungen der Rechtslage mit ex-tunc-Wirkung, und führt dann in derselben Entscheidung weiter aus:

      Indiesem Sinneist eine KK nach Fristablauf nicht mit allenEinwendungen ausge-schlossen. Die fingierte Genehmigung schützt den Adressaten dadurch, dass sie ihre Wirksamkeit ausschließlich nach den allgemeinen Grundsätzen über Erledigung, Widerruf und Rücknahme eines begünstigen Verwaltungsaktes verliert. Ihre Rechtmäßigkeit beurteilt sich nach der Erfüllung der oben aufgezeigten Voraussetzungen(§ 13 Abs. 3a SGB V), nicht nach den Voraussetzungen des geltend gemachten Naturalleistungsans-pruchs.“.

      Mit „oben aufgezeigten Voraussetzungen“ meint das Gericht seine Urteilsunterpunkte a) -f) – wo nichts zum Thema Anspruchsvoraussetzungen steht, und mit „In diesem Sinne“ knüpft es an den Satz davor in seiner Begründung an, also die nachträgliche Erledigung. „Nicht mit allen“ Einwendungen ausgeschlossen bedeutet, dass Einwendungen ausge-schlossen sind – nur eben nicht alle -, und zwar diejenigen, die mit der Genehmigung der Behandlung an sich zu tun haben.

      Nur in diesem Sinne ist die KK dann ausnahmsweise einmal nicht im Nachhinein mit Einwendungen ausgeschlossen.

      Das komplette Neuaufrollen des Falles – das will jetzt aber das Sozialgericht anordnen – soll eben außerhalb der Ausnahmefälle nicht möglich sein. Das sieht man auch daran, dass das Gericht weiter oben in seiner Begründung ausführt:

      e) Der Antrag der Klägerin betraf auch eine Leistung, die sie für erforderlich halten durfte und die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegt. … § 13 Abs. 3a SGB V weicht gerade als Sanktionsnorm von den genannten Anforderungen ab, indem er in seinem Satz 6 selbst in Fällen, in denen eine KK einen im oben dargestellten Sinn fiktionsfähigen Antrag völlig übergeht, die Fiktion der Genehmigung anordnet und damit bewusst in Kauf nimmt, dass die Rechtsauffassung des Antragstellers nur „zufällig“ rechtmäßig ist, mithin die Leistung auch dann als genehmigt gilt, wenn der Antragsteller auf diese objektiv ohne die Genehmigungsfiktion keinen materiell-rechtlichen Anspruch hat. Wären nur die auf sonstige materiell-rechtlich bestehende Leistungsansprüche außerhalb von § 13 Abs. 3a SGB V gerichteten Anträge fiktionsfähig, wäre die Regelgung des § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V obsolet. … Entgegen der Auffassung des LSG erfasst die Genehmigungsfiktion deshalb auch beantragte Leistungen, auf die ohne Eintritt der Genehmigungsfiktion kein Anspruch besteht.“.

      Die unstreitig eingetretene Genehmigungsfiktion konnte daher nicht mehr durch die Beklagte zurück genommen werden, da § 48 VwVfG bzw § 45 SGB X entweder auf gesetzliche VAe gar nicht anwendbar ist oder nur auf Fälle des nachträglichen Wegfalls der Rechtsgrundlage mit ex-tunc-Wirkung (sonst ohnehin § 49 VwVfG), was vorliegend egal ist, jedenfalls hat das BSG ausdrücklich festgestellt, dass es keine Möglichkeit gibt, nach Fristablauf alle Grundvoraussetzungen überprüfen zu lassen und damit die Frist faktisch wertlos zu machen.

      Deswegen wird der Kläger mit dem Gutachter nicht zusammenarbeiten. Es wird jetzt um zügige Terminierung gebeten. Dann kann das Gericht die Klage rechtsmittelfähig abweisen.

      Beglaubigte Abschrift anbei

      Rechtsanwalt XXXXX





      Vielleicht hilft der Text auch dem einen oder anderen weitere der das selbst / ohne Anwalt durchzieht und Probleme mit der Fiktion hat. :)
    • Hab noch folgendes durch Zufall gefunden:

      "[...]In einem weiteren Schritt haben Krankenkassen begonnen, die Entstehung der fiktiven Bewilligungsbescheide zu akzeptieren, haben aber zeitgleich die Rücknahme des fiktiven Bescheides nach § 45 SGB X erklärt. Nach § 45 SGB X können begünstigende Bescheide zurückgenommen werden, wenn diese rechtswidrig sind. Seitens der Krankenkassen wurde sich dabei in den entsprechenden Fällen auf den erfinderischen Standpunkt gestellt, der fiktive Bescheid sei zwar rechtskräftig entstanden, könne aber zurückgenommen werden, da die beantragte Leistung medizinisch nicht erforderlich und der fiktive Bescheid somit rechtswidrig sei. Auch nach dieser Auffassung würde der § 13 Abs. 3a SGB V so gut wie immer ins Leere laufen. Daher nahm das Bundessozialgericht den Krankenkassen auch dahingehend mit seiner Entscheidung vom 08.03.2016 den Wind aus den Segeln und stellte fest, dass sich die Rechtmäßigkeit/Rechtswidrigkeit eines fiktiven Bescheides nach Entstehung nur nach den Voraussetzungen des § 13 Abs. 3a SGB V richtet. Für die Rechtmäßigkeit spielt es also keine Rolle, wenn die beantragte Leistung medizinisch nicht tatsächlich erforderlich war oder ist. Das wird nach Ablauf der Entscheidungsfrist nicht mehr geprüft. Insgesamt haben das Bundessozialgericht und zahlreiche Landessozialgerichte wiederholt darauf hingewiesen, dass es sich bei § 13 Abs. 3a SGB V (neben dem Zweck der Verfahrensbeschleunigung) um eine Sanktionsnorm handelt. Die betroffenen Krankenkassen sollten sich nach Verschleppung eines Antrages nicht im Nachhinein wieder aus der Verantwortung stehlen können.[...]"

      anwalt.de/rechtstipps/bundesso…er-dem-gesetz_118989.html

      Die sagen auch die Kasse kann die fiktive Genehmigung auch dann nicht zurück nehmen, wenn gar kein Anspruch besteht/bestanden hat
    • So und mittlerweile kam die Einladung vom Prof. "Dr." Gutachter.

      Die wäre dann "mehrere Stunden" gegangen, und man soll Abschlusszeugnis & Berufsabschlusszeugnis mitbringen. 8| rofl

      Mich würde wirklich interessieren was der daran erkennen kann, bzw. versucht hätte zu konstruieren. Ich habe das Fachabitur, abgeschlossene Ausbildung und bin IHK geprüfter Ausbilder. Ich arbeite seit 20 Jahren ohne längere Unterbrechung.

      Anwalt ist informiert, er schickt dem Gutachter auch eine Ablehnung, damit die nicht umsonst warten.
    • asssmith78 schrieb:

      Die sollen sich ins Knie F............! Erst Duck.jetzt du f.....darauf dein Anwalt macht das Gut! Zeigs ihnen. :cursing: Kopf hoch kommt vielleicht noch schlimmer!
      eh nicht nur das die sollen mal das ganze zeug alles nehmen was wir genommen haben .. Ich mag seinen anwalt echt ...
      was für ein freaking gutachten soll das sein das mehrer std geht und dann noch deine Berufs/lebenslaufbahn checkt .. ich sage ja alles stasiiiii methoden (auch wenn die stasiii schlimmer im gesamten war)
      ...
      Ich frage mich auch was ich dem bafög noch alles vorlegen muss das die raffen eh ich bin krank kann aber studieren brauche nur halt länger als die normalen menschen .. bin halt krank...
      f... euch amt .. f... dich staat ... erhä... euch doch ... und lasst uns doch mal leben einfach nur leben !
    • In dem Rechtsstreit Patientzero gegen die Barmer:

      Gericht teilt mit dass es nun entscheigungsreif ist und will sich bemühen noch dieses Jahr zur mündlichen Verhandlung zu laden.

      Mein Anwalt hat vorgeschlagen bzw angeboten dass wir auch eine schriftliche Verhandlung akzeptieren. Geht dann bei (wir vermuten es...) Ablehnung schneller Berufung einzulegen. :D

      Vermutlich will die Barmer die mündliche Verhandlung, hoffe ich darf da dann auch was sagen.



      "Vorsorglich wird noch auf das aktuelle Urteil 28.02.2019, Az.: S 50 KR 729/18 des SG Hannover verwiesen, das die Frage der Genehmigungsfiktion und der Unmöglichkeit des vollständigen Neuaufrollen des Falles entgegen der Intention des Gesetzgebers (= Rücknahme der Genehmigungsfiktion) genauso bewertet wie der kläger, ebenso das SG Dortmund in seinem Urteil vom 22.01.2016, S 8 KR 453/14). Damit hat sich die gängige Meinung zu dieser Frage endgültig etabliert. In Ergänzung der Ausführungen gemäß Schriftsatz vom 25.02.19 des Klägers wird noch auf die Entscheidungen des BSG vom 11.07.17 – B 1 KR 26/16 R und B 1 KR 1/17 R (desselben Senats der Entscheidung vom 06.11.18, B 1 KR 13/17) hingewiesen, die ebenfalls die Rücknahme eines VA aufgrund einer gesetzlichen Fiktion nur bei Mißbrauch des Antragstellers für möglich halten. Daher ist auch die Entscheidung vom 06.11.18 im Sinne des Klägers zu verstehen. Es wird die Zustimmung zum schriftlichen Verfahren erteilt."

      Da es um die Genehmigungsfiktion geht ist das alles nur noch verrückt. Alle Urteile zur Fiktion, selbst die aktuellsten bestätigen dass ich im Recht bin.

      Vielleicht dachte die Barmer einfach dass der Anwalt nix kann, aber das wird doch jetzt richtig teuer wenn die so weiter machen... :whistling:

      Dieser Beitrag wurde bereits 1 mal editiert, zuletzt von PatientZero ()

    • Sehr gut das was ich immer gepredigt habe Fiktion ist Fiktion u. bleibt es auch Punkte! !!! Da bin ich mal weiter gespannt wie sie jetzt weiter verfahren mit dir u.Duck die Barmer halt.Wie kann man sich auch so aus dem Fenster lehnen? Irgendwann stürzt man! Wenn du mit der Fiktion durch bist gilt die ein Leben lang! Bei mir nur solange mein Arzt mitmacht!!Der Sieg kommt immer näher! !!!! grumble :thumbup: Und :P Dann :weed100:
    • asssmith78 schrieb:

      Sehr gut das was ich immer gepredigt habe Fiktion ist Fiktion u. bleibt es auch Punkte! !!! Da bin ich mal weiter gespannt wie sie jetzt weiter verfahren mit dir u.Duck die Barmer halt.Wie kann man sich auch so aus dem Fenster lehnen? Irgendwann stürzt man! Wenn du mit der Fiktion durch bist gilt die ein Leben lang! Bei mir nur solange mein Arzt mitmacht!!Der Sieg kommt immer näher! !!!! grumble :thumbup: Und :P Dann :weed100:
      richtig! was ist das ist und soll auch bleiben . !
      So und zero tritt denen in den arsch das die heulen !! die sollen was fürs leben lernen... !